為什麼不能「早點抓去關」？——從社安事件談精神科強制治療的現實困境

最近社會上接連發生幾起令人揪心的治安事件。像是中信兄弟某啦啦隊員在私人活動中，不幸遭缺乏病識感且家屬無力管束的狂粉持刀襲擊；再回溯台鐵殺警案、屏東挖眼案，每當這類悲劇發生，社會總會發出相同的強烈質疑：「為什麼不早點把這些人強制送醫、關起來治療？」

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這種對「社會安全網」的集體焦慮，總會促使輿論要求精神醫療與司法體系及早介入。然而，將精神病患「強制就醫」，真是防範未然的萬靈丹嗎？尤其115年8月1日強制住院法院裁定新制上路後，醫療與法律之間的現實拉鋸，更值得重新理解。

必須先說明，精神疾病患者不等同於危險人物，多數患者也不會傷人。本文探討的是少數病情嚴重、病識感明顯缺損、拒絕治療，且逐漸出現自傷或傷人風險的特殊情境。

▶歷史的兩端鐘擺：從重大社安事件到人權反思

回顧過去十多年，台灣精神醫療一直在「社會安全」與「病患人權」兩端擺盪。重大治安事件讓社會擔心少數未穩定治療的精神重症患者造成悲劇；另一端的代表性觸發點，則是2016年政大校園的「搖搖哥事件」。當時經常出沒校園的丁姓男子，在沒有明顯自傷或傷人行為下遭強制送醫，引發法界與人權團體對人身自由保障的強烈討論。

如果沒有嚴格的法律程序，國家是否能以「生病」為由剝奪公民自由？這是民主法治社會必須面對的問題。隨著《身心障礙者權利公約》（CRPD）的影響，以及對程序正義的重視，台灣精神衛生法制的鐘擺逐漸朝向更嚴格的人權保障。

111年修正的《精神衛生法》已於113年12月14日大部分施行，涉及強制住院法院裁定的第五章則自115年8月1日起上路。最大的變革，是將嚴重病人強制住院的最終決定，由行政專業審查改為法院裁定，採「法官保留」原則，並由法官、精神科指定專科醫師及病人權益促進團體代表共同組成專家參審法庭。

▶當人權保障持續加碼，誰來承擔「不介入」的代價？

近年精神衛生法修訂方向相當明確：增加強制治療的外部審查，讓剝奪人身自由更加困難。這有充分的歷史與倫理理由，但臨床也同步發生另一件事：精神科醫師依專業判斷啟動強制治療的空間愈來愈小，實務態度愈來愈保守。法條仍保留強制治療，不代表第一線還擁有與過去相近的裁量幅度。

精神科醫師不能因為一個人行為古怪、罹患思覺失調症，或家屬覺得「他以後可能會出事」，就逕自剝奪他的自由。現行制度要求個案符合「嚴重病人」條件，並有傷害自己、傷害他人或有傷害之虞，且經專科醫師判斷有全日住院治療必要，才可能啟動緊急安置與強制住院程序。這些門檻保障病人基本權，也決定醫療能在多早的階段介入。

然而，臨床風險很少依法律條文般可預測地出現。許多患者的症狀惡化是一段連續過程：停藥、幻覺與猜疑加劇、妄想逐漸系統化、與家人衝突，接著出現威脅性言語或暴力傾向。醫師可能已感受到病情正往危險方向發展，家屬也每天生活在恐懼中；只要當下事證不足以支持法定要件，醫療端仍只能勸說、追蹤與等待，直到病情觸及那條法律紅線。

程序保障愈完整，第一線啟動強制的顧慮自然愈多。書面紀錄、鑑定、司法審查、比例原則，以及可能隨之而來的申訴、行政調查與法律責任，都會進入醫師的風險判斷。當「做得太多」有清楚的究責機制，醫師便會提高介入門檻；至於拖延而錯失治療時機，往往要等事情發生後，才由社會回頭追問。

矛盾也就出現了。平時，制度要求精神醫療對人身自由保持最大克制；出事後，輿論又要求醫療具有近乎預知犯罪的能力。前一刻被要求「沒有足夠證據就不能動他」，下一刻卻可能被質問「你們早就知道他生病，怎麼沒有先處理？」兩種期待同時壓在第一線，成了幾乎不可能完成的任務。

▶醫師早已不是自由決定「要不要留人」的角色

新法仍保留緊急介入工具。符合要件的嚴重病人可先進入最長七日的「緊急安置」，強制鑑定原則上應自次日起三日內完成。鑑定後若仍認為有全日住院治療必要，而病人拒絕或無法表達住院意願，指定精神醫療機構才向法院聲請強制住院。

因此，一般人常說的「精神科醫師為什麼不把他強制住院」，已和現行制度有相當大的差距。醫師負責提出臨床判斷、啟動程序、完成鑑定並提供專業證據；能否繼續剝奪一個人的自由，最終由司法裁定。決定權的重心已明顯移出診間。

這也是許多家屬最難理解的地方。患者可能嚴重幻聽、被害妄想、拒藥、日夜顛倒，把全家折騰到瀕臨崩潰；臨床上我們可認定他「病得很重」，法律仍要追問：目前是否已具備足以限制人身自由的條件。疾病嚴重度與法律允許強制的門檻並不完全重疊。

很多時候，家屬與醫師都看見患者逐步失控，也知道再惡化下去很可能出事，手上的事證卻仍不足以跨過強制介入門檻。這段空窗可能持續幾天、幾週甚至更久，也是社會安全網最危險的縫隙。

▶歐美經驗不能只學「限制強制」，還要看後端承接能力

有人認為，台灣強化司法審查就是向歐美先進國家看齊。但各國精神醫療法制與社區資源差異很大，不能只比較單一條文。

以加州著名的「5150」為例，合資格的專業人員若判斷個案因精神疾病而對自己、他人構成危險，或嚴重到無法維持基本生存照護，可以先啟動最長72小時的非自願留置評估，不必在第一時間取得法院裁定。這不代表美國不重視人權，只是緊急處置、司法審查與醫療裁量的配置不同。

許多國家在限制長期機構化的同時，也投入積極性社區治療（ACT）、危機處理團隊、居家訪視、個案管理與支持性住宅等資源。若只移植「限制強制住院」的程序，卻沒有足以承接高風險重症患者的社區量能，責任便會一路移轉到家屬、警消與醫療人員身上。

▶強制社區治療：法條補強了工具，第一線仍未因此變得輕鬆

現行《精神衛生法》已試圖補強過去社區強制治療「有制度、難執行」的問題。強制社區治療包括藥物與相關檢驗、成癮物質篩檢、心理治療、復健治療等處置。地方主管機關必要時可洽請警察協助患者接受治療並維護現場安全，消防機關則可協助載送。

115年8月6日，衛福部訂定「警察及消防機關協助嚴重病人強制社區治療工作指引」，讓警消角色與程序更明確，確實補上一部分權責不清的問題。只是，一份指引能否轉化成夜間、住宅內，面對拒絕配合甚至具有攻擊性患者的執行能力，仍待實務檢驗。

強制社區治療仍須經嚴重病人認定、專科醫師診斷、申請與審查；進入患者生活現場後，還會碰到私人住宅、身體自主、比例原則、人員安全，以及主管機關、醫療團隊與警消間的協調。法規把權限寫得更清楚，卻不會自動生成足夠人力、願意承擔風險的團隊與隨時可出動的社區量能。

對第一線精神科醫師而言，每次強制處置都可能衍生申訴、行政調查甚至法律爭議。醫師會反覆衡量風險、證據與程序是否足以支持強制介入；沒有把握時，最符合個人風險管理的選擇，往往就是繼續勸說、追蹤與等待。這種保守化，正是制度誘因長期累積的結果。

於是形成尷尬的局面：我們要求精神醫療早期辨識危險，卻把具有強制力的介入安排在風險已足夠具體、足夠可證明的崩潰邊緣。辨識可以很早，真正能動手處理卻可能很晚。中間那段空窗，多半由家屬陪著患者一起熬，警消在危機爆發時收拾，偶爾甚至由毫無關係的第三人承受最壞結果。

▶當「做太多」有明確罰則，「做太少」的代價由誰承擔？

強制治療如今同時是醫療決策與高度法律化的行政程序。醫療機構若未依法定診斷與程序執行緊急安置、強制住院或強制社區治療，或病況已不符條件卻未停止、通報，可能面臨行政裁罰。對人身自由建立究責機制有其必要，這套責任結構也會直接改變臨床行為。

第一線同時承受兩個方向的壓力。介入過度，可能被質疑違反比例原則、侵害自由與身體自主，程序瑕疵也可能帶來行政責任；選擇等待，萬一發生傷人、自傷或重大社安事件，又會被追問「為什麼當初沒有強制？」前者的法律風險清楚、即時且落在執行者身上；後者在事情發生前，只是無法量化的未來風險。理性的臨床工作者會往哪邊靠，不難理解。

這也是我對現行制度最深的疑慮之一。政策討論常停留在「法條仍保有強制住院，所以醫療並沒有失去工具」。臨床現場看到的，卻是鮮有醫師願意踏入雷區，按下那枚啟動鍵。

▶診間裡的無奈，以及我們選擇走的路

精神科診療高度依賴完整而連續的病史，重症患者卻常缺乏病識感，淡化甚至隱瞞症狀；家屬提供的資訊也未必完整。醫師在有限的門診時間裡，只能依當下資訊判斷。患者一旦離開診間、拒絕回診或服藥，基層醫師能做的相當有限。我們沒有權力自行拘留患者，也不可能到家中把人帶走；啟動強制處置，仍須跨過前述法律門檻。

以我長期投入基層精神醫療經營、參與健保審查及觀察同業實務的經驗來看，近年不少身心科診所確實逐漸「輕症化」與「速食化」。診療重心集中在失眠、焦慮、輕度憂鬱等相對單純的患者，對思覺失調症、雙極性障礙症等高複雜度個案則愈來愈保守。有些診所甚至不再完整備置情緒穩定劑與治療重症所需的第二代抗精神病藥物，從藥品結構上就決定了希望承接什麼樣的患者。

這種選擇並不難理解。重症患者需要更長的診療時間、更頻繁的家屬溝通，也更容易遇到服藥順從性差、病識感不足、失聯、危機處理甚至醫療糾紛。醫師花上數倍時間與心力，健保給付卻未必反映差異。相較之下，輕症患者的診斷與處方較穩定，門診可快速流轉，經營成本與風險都低得多。市場自然會獎勵這種模式。

於是出現弔詭的發展：精神醫療愈來愈普及，身心科診所愈開愈多，民眾尋求失眠、焦慮與情緒問題治療也更加方便；真正病情複雜、病識感差、最需要長期支持的患者，願意承接他們的基層醫療場域卻未必同步增加。這些患者，往往也是家屬最無助的一群。

這正是我們診所不願完全跟著市場走的原因。我們仍備齊治療思覺失調症、雙極性障礙症與其他精神重症所需的藥物，也願意花更多時間處理困難型、頑固型及需長期追蹤的個案。需要與家屬反覆溝通，我們還是做；需要調整複雜藥物組合，我們還是做；能在基層繼續治療的，盡可能接住；超過診所能安全處理的範圍，也會協助銜接醫院與更高強度的醫療資源。

這條路增加藥品庫存與經營成本，也意味著醫師必須承擔更多溝通、不確定性，以及更高的醫療與法律風險。若只看門診效率與經營報酬，這未必是划算的選擇。

但如果連精神科都逐漸只願意留下容易治療的患者，那些真正困難的人最後要去哪裡？

我一直認為，基層精神醫療的價值不能只剩下快速看診、快速拿藥。對一間精神科診所而言，願不願意在能力範圍內承接那些麻煩、反覆、需要更多時間，甚至不太「討喜」的患者，同樣是醫療專業的一部分。

即使制度環境與市場誘因都讓重症治療愈來愈吃力，我們仍選擇保留這件事情。

「擇難而行，不輕易放棄重症。」

這不是一句宣傳口號，只是我們看清楚基層精神醫療愈來愈往哪裡走之後，仍不希望放掉的一件事。

法規更新註記

本文依115年7月31日發布之《精神衛生法施行細則》、115年8月1日起施行之強制住院法院裁定新制，以及115年8月6日衛生福利部訂定之「警察及消防機關協助嚴重病人強制社區治療工作指引」修訂。本文為精神科臨床與基層醫療實務觀察，旨在說明制度張力，非個案法律意見。